การขอใบรับรองแพทย์ประกันชีวิต รพ.ราชบุรี

 

วิธีดำเนินการ

ติดต่อยื่นคำร้องด้วยตนเอง ที่ สนง.องค์กรแพทย์ ชั้น 5 อาคารศูนย์หัวใจฯ 

ในวัน เวลาราชการ  โทร 032-719600 ต่อ 1701    

(เริ่ม 1 ตุลาคม 2561)

                 ..................................................................................................

แบบคำร้อง

..............................................................................................

ผู้มีสิทธิ์ขอและหลักฐานในการขอ

ผู้มีสิทธิ์ขอ	หลักฐานในการขอ
ผู้ป่วย	บัตรประจำตัวประชาชนผู้ป่วย
คู่สมรส	บัตรประจำตัวประชาชนผู้ป่วย บัตรประจำตัวประชาชนคู่สมรส ทะเบียนสมรส
บิดา/มารดา	บัตรประจำตัวประชาชนผู้ป่วย บัตรประจำตัวประชาชนบิดา/มารดา ทะเบียนบ้านผู้ป่วย
บุตรที่บรรลุนิติภาวะ	บัตรประจำตัวประชาชนผู้ป่วย บัตรประจำตัวประชาชนบุตร ทะเบียนบ้านบุตร
พี่/น้อง/ตัวแทน/ผู้รับมอบอำนาจ	บัตรประจำตัวประชาชนผู้ป่วย บัตรประจำตัวประชาชนผู้ขอ(พี่/น้อง/ตัวแทน/ผู้รับมอบอำนาจ) หนังสือมอบอำนาจ

หมายเหตุ
1.เอกสารทุกฉบับต้องรับรองสำเนา ระบุ เพื่อใช้ในกรณีขอใบรับรองแพทย์ประกันชีวิต โรงพยาบาลราชบุรีเท่านั้น

2.กรณีผู้ป่วยเสียชีวิต ให้แนบสำเนาใบมรณะ 1ใบ โดยผู้ขอเป็นผู้รับรองสำเนา